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保険給

医療費などを立て替えたとき

療養費・第二家族療養費が支給されます

 急病で健康保険を扱っていない病院にかつぎこまれたときや、旅行先での急病で保険証を持ち合わせていなかったときなどは、とりあえず本人が医療費の全額を自分で支払わなければなりません。
 この場合、あとで健康保険組合に申請して払い戻しを受けることができます。このような給付を療養費(被扶養者の場合は第二家族療養費)といいます。
立て替え払いには、このほか、医師の指示にもとづいて作成・購入した治療用装具、医師の指示によって受けた柔道整復師などの施術代、海外で受診した場合の診療代などがあります。
 療養費の場合、決められた基準による額(本人・家族、通院・入院ともに7割、小学校就学前は8割)が払い戻されます。

領収(明細)書は必須です!
療養費を請求するときは領収書と診療明細書は原本が必要ですから、必ずもらっておきましょう。これら立て替え払いの払い戻しを受けるには、健康保険組合での手続・承認が必要となります。

過去の保険者より保険費用請求を受けた場合
過去の保険者より送られてきた書類のすべてを添付として申請ください。
過去の保険証を使用した人、利用月、医療機関、薬局別に申請書類を記載ください。
また、「開封厳禁」封筒を開封した場合は、給付が出来ませんので、過去の保険者にご相談ください。

保険証を持たずに診療を受けた場合

 保険証を持たずに出張先や旅行先で急病になり、やむを得ず医療費全額を支払った場合などは、健康保険から保険給付される分の払い戻しを受けられます。払い戻される額は診療報酬点数に基づき算定した総額から、法で定められた自己負担分を差し引いた金額となります。

手続き

療養費支給申請書・領収明細書を各事業会社健保窓口担当経由にて健康保険組合へ提出してください。

  • 療養費支給申請書
    記入例

治療用の装具などを作るとき

 義手、義足やコルセット・サポーター・治療用眼鏡などの治療用装具を、医師の指示にもとづいて作成・購入したとき、必要と認められれば治療用装具の費用は、基準料金から自己負担を差し引いた額が療養費として健康保険から支給されます

  • コルセット、膝サポーター、義手、義足、義眼などの治療用装具
  • 小児弱視等の治療のための治療用眼鏡・コンタクトレンズ(9歳未満の場合)
  • 弾性ストッキング(四肢リンパ浮腫治療者用、乳がん、子宮悪性腫瘍等の術後用)

ただし使用期間や上限金額に定めがあり、場合によっては支給対象外になることがあります。

装具において次の事柄は保険給付対象外です。
・生活支援に伴う装具は障がい者支援に該当します。
・外反母趾治療用装具は、幼児等成長途中の子供を除き、手術等での治療が一般的となっている為  (但し、術後の足底治療装具は1回に限り給付対象)

手続き

療養費支給申請書・医師による指示書・患者の検査結果・領収書を各事業会社健保窓口担当経由にて健康保険組合へ提出してください。

  • 療養費支給申請書
  • 記入例

    小児弱視等の治療用眼鏡等を購入した場合

  • 記入例

    コルセット等の治療用装具を購入した場合

  • 装具作成確認書
    記入例
  • 治療用装具の写真について
    記入例
  • 療養費同意書
    障がい認定を受けている方

海外で診療を受けたとき

海外で診療を受けたときイメージ 海外の医療機関で受診し、医療費全額を立て替えた場合、申請すれば健康保険組合から一定額が払い戻されます。ただし、払い戻される額は実際に支払った費用ではなく、海外の病院で発行された「診療内容明細書」、「領収明細書」を国内の保険での基準に置き換えた額となります。かかった病院で、必ず診療内容明細書と領収明細書をもらっておきましょう。

手続き

健康保険組合へお問い合わせください。

接骨院・整骨院にかかるとき

接骨院・整骨院にかかるときイメージ 仕事外の急性・外傷性傷病で、柔道整復師の施術を受けた場合に限り、健康保険の給付が受けられます。
この場合、本人が代金全額を払い、あとで払い戻しを受けるのが原則ですが、柔道整復師が地方厚生(支)局長と「受領委任払い」の協定を結んでいれば、保険証を提示することにより、患者が柔道整復師に健康保険組合への請求を委任する(受領委任)方法で、常の保険治療と同じ扱いを受けられます。

一部の接骨院・整骨院に不正請求が見られるようです。マッサージなどの目的では保険証は使えません。注意しましょう。受領委任をするためには施術内容、負傷原因、負傷名、受療した日数、金額について記載された療養費支給申請書に、患者は記載内容をよく確認したうえで署名する必要があります。
健康保険組合はこの療養費支給申請書の内容を確認するために、記載内容について文書等で問い合わせる場合がありますのでご協力をお願いします。

接骨院・整骨院にかかるとき

はり、きゅう、マッサージにかかるとき

 医師の同意を得て、神経痛やリウマチなど慢性的な痛みのある病気で鍼灸師の施術を受けた場合に限り、健康保険の給付が受けられます。