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保険給

先進医療や保険外の診療を受けるとき

保険外併用療養費

 わが国の医療保険制度では、原則として保険診療と自由診療(保険外診療)は同時に受けられないことになっています。自由診療が一部でもあると、その他の部分も含めて全額自己負担となるのです。
 ただし、厚生労働大臣の定める先進医療や特定の保険外サービスについては、患者の同意を要件として保険診療との併用が認められています。その保険外の部分にかかる料金は全額自費負担、それ以外の通常の診療については保険診療(3割または2割自己負担)で受けることができます。
 この場合の保険が適用される分を「保険外併用療養費」、保険外の自費部分を「評価療養」「選定療養」といいます。通常の受診と同じように医療機関の窓口に保険証を提出して受診します。

保険外併用療養費、説明図

※保険のワク内の自己負担分については、高額療養費付加給付の対象となります。

※入院時の食費(65歳以上75歳未満の方が療養病床に入院した場合は食費・居住費)については別途負担があります。

保険外併用療養費イメージ

評価療養とは

  • 先進医療
    ※厚生労働省が科学的評価を行って、一定の有効性及び安全性が認められるとした医療。実施は、厚生労働省が定めた要件を満たした医療機関に限られます。
  • 医薬品・医療機器の治験にかかる診療
  • 医薬品・医療機器の承認から保険適用までの間の使用
  • 適応拡大を申請中の医薬品・医療機器の使用

選定療養

  • 差額ベッドなど、特別な療養環境の利用
    ※ICUなど治療上の必要で特別な病室に入る場合は選定療養にはなりません。
  • 予約診療
  • 時間外や休日の追加料金
  • 紹介状を持たない場合の200床以上の病院の初診料
  • 200床以上の病院で再診するときの追加料金
  • 制限回数を超える医療行為
  • 180日を超える入院
  • 前歯に高価な材料(金・白金の合金)をかぶせたときの差額代
  • 高価な金属床を使って総入れ歯を作ったときの差額代
  • 小児の虫歯治療後のフッ素塗布やシーラントなどのケア

選定療養イメージ上記の選定療養の対象となる歯科診療は、その差額を患者が負担すればよいことになっています。歯科医では、健康保険の範囲内で治療をしてもらいたいときは、はっきりと意思表示をすることが、保険外の治療を受ける場合は、どのくらいの料金がかかるかを確認しておくことが大切です。

差額ベッド代は4人部屋まで必要

保険が適用される室料は5人部屋以上の大部屋の料金です。患者の希望で、もっと快適な1〜4人部屋の特別室に入った場合、大部屋との室料の差額は自己負担となります。これが差額ベッド代といわれるものです。ただし、病院側の都合や治療上必要とされる場合は、患者の負担にはなりません。

特別室の条件

  • 個人用の照明がある。
  • 個人用の小机と椅子がある。
  • 個人用の収納設備がある。
  • カーテンの仕切りなどでプライバシーが確保できる。
  • 病室のベッド数は4床以下。
  • 1人あたりの床面積は6.4m x 6.4m以上。

よくある質問