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保険給付

医療費が多くなり当健保基準での付加給付が発生する場合

高額療養費

 健康保険では自己負担額を支払うことで治療を受けることが出来ますが、入院が必要だったり、手術を受けたりして治療費が高額になることもあります。そのようなときの自己負担を軽くするために「高額療養費制度」があります。

患者さんの窓口負担額イメージ

自己負担限度額とは

区分・自己負担限度額イメージ

医療費が高額になって自己負担額の上限を超えたときに払い戻しが受けられる「高額療養費制度」について、70歳未満の人の自己負担額の区分が3区分から5区分になりました。
医療費と介護保険の自己負担を合算して上限額を超えたときに払い戻しを受けられる「高額医療・高額介護合算制度」の70歳未満の人の自己負担限度額についても、高額療養費制度に併せて5区分に変更されます。

*当健康保険組合では、これらの法定給付に上乗せして独自の付加給付を設けています。

当健保の付加給付はこちら

70歳以上74歳未満の方はこちら

75歳以上の方はこちら

知っておきたい
申請は不要です!

 高額療養費の支給は、健康保険組合にて自動的に行いますので、申請は不要です。なお、支払いの時期は、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算するため、診療のあった月から数ヵ月後になります。

入院や外来診療で自己負担を初めから少なくすることもできます。

 入院や外来診療で、医療費が高額になる場合は事前に健保組合から「限度額適用認定証」の交付を受け、それを医療機関へ提出することで1ヶ月の1診療機関ごとの窓口支払いを自己負担限度額までとすることができます。(外来診療は平成24年4月より適用開始)

  • 限度額適用認定書
    記入例

自己負担が自己負担限度額を超えたかどうかの計算のしかた

複数の月にまたがっても、それぞれの月ごとの金額で計算されます。
 たとえば4月15日から5月14日まで30日間入院した場合、4月15日から同30日まで(4月分)と5月1日から同14日まで(5月分)とに分けて計算され、それぞれの月で自己負担限度額を超えていなければ、高額療養費は支給されません。
同一医療機関での診療であること
 複数の医療機関にかかった場合に、それぞれの医療機関での自己負担が自己負担限度額を超えていなければ、支給されません。また、入院と通院でも別々に計算されます。それぞれ自己負担限度額を超えていなければ、高額療養費は支給されません。

合算高額療養費

 同じ月の中で、複数の家族が医療機関にかかって、それぞれの自己負担額(21,000円以上)が自己負担限度額を超えていなくても、世帯全体で超えていれば高額療養費が支給されます。
 1人で複数の医療機関にかかって、それぞれの医療機関での自己負担額(21,000円以上)の合計額が自己負担限度額を超えた場合も同様です。

合算高額療養費イメージ

多数該当高額療養費

 同一世帯で、1年の間に3回(同月内に複数回ある場合は1回とみなされます)の高額療養費が支給されてしまっている場合には、4回目以降の自己負担限度額は引き下げられます。
 皆さんの負担を軽減するためのしくみです。

多数該当高額療養費イメージ

特定疾病高額療養費

 治療が長期にわたる特定の病気(下記)の場合は、「特定疾病療養受療証」の交付を受けると、ひと月の自己負担額は10,000円となります(70歳未満の上位所得者の方で慢性腎不全の人工透析を実施している方の限度額は20,000円)。

特定疾病高額療養費イメージ

  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全の患者
  • 血友病(先天性血液凝固因子障害)患者のうち第VIII因子障害、第IX因子障害の人
  • 後天性免疫不全症候群で血液製剤の投与によるHIV感染者のなかからの2次、3次感染の人
手続き
事前に特定疾病療養受療証交付申請書と医師による意見書を健康保険組合に提出してください。
  • 特定疾病療養受療証交付申請書
    記入例

高額介護合算療養費

 介護と医療の両方を受け、自己負担が一定以上になっている方の負担を軽減するためのものです。市区町村にて介護保険に関する自己負担額証明書の交付を受けたあとに、その証明書を添付して健保組合に支給申請を行うことにより、医療保険と介護保険から、それぞれ自己負担額に応じて支給されます。

■高額介護合算療養費における自己限度額(年額)
  75歳以上 70〜74歳 69歳以下
現役並み所得者(上位所得者) 67万円 67万円 126万円
一般 56万円 56万円 67万円
低所得者 II 31万円 31万円 34万円
I 19万円 19万円

医療と介護の自己負担が高額になったとき