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| 保険証の内容に変更がある | 氏名に誤りがあった |  |
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| 保険証にトラブルが… | なくした、汚れた、破損した |  |
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| 回収不能届（担当者専用） |  |
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| 被扶養者に変更がある | 新たに被扶養者とする |  更新日 2019年6月19日 |
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 更新日 2019年7月25日 |
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| 被扶養者からはずれる |  更新日 2019年6月19日 |
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| 結婚した | 配偶者を被扶養者にする |  更新日 2019年6月19日 |
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 更新日 2019年7月25日 |
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| 氏名が変わった |  |
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| 雇用保険受給延長に関する誓約書 |  |
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| 赤ちゃんが産まれた | 子どもを被扶養者にする |  更新日 2019年6月19日 |
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 更新日 2019年7月25日 |
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| 出産費用が42万円未満だったとき |  更新日 2019年4月26日 |
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| 出産費用を全額立替えたとき |  更新日 2019年4月26日 |
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| 出産手当金の支給を受ける | 
※原稿サイズをＡ３サイズに変更の上、Ａ３サイズで印刷してください。更新日 2019年4月26日 |
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| 受取代理制度を利用するとき （２ヶ月前まで事前届け） |
 更新日 2019年4月26日 |
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| 退職する | 任意継続被保険者になる |  更新日 2019年6月19日 |
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 更新日 2019年10月3日 |
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| 家族に不幸があった | 本人が亡くなった |  更新日 2019年4月26日 |
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| 家族が亡くなった |  更新日 2019年4月26日 |
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 更新日 2019年6月19日 |
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| はり・きゅうを受けた時 |  更新日 2019年4月26日 |
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 更新日 2019年4月26日 |
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| あん摩・マッサージをうけた時 |  更新日 2019年4月26日 |
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 更新日 2019年4月26日 |
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| 病気やケガをした | 保険証忘れ及び旧保険証の利用による立替払い |  更新日 2019年4月26日 |
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| 小児弱視等の治療用眼鏡等を購入した | 更新日 2019年4月26日 |
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| コルセット等を装着した | 更新日 2019年4月26日 |
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 更新日 2019年4月26日なぜ装具が必要になったか。医師よりどのような指導があったかを記載ください。 |
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 更新日 2017年1月23日どのような装具であるか解るように写真を数枚撮影して、WORDに画像を張つける 又は、写真を数枚提示ください。 |
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 障がい認定を受けている方のみ提示生活支援装具か治療用装具であるかの判断をします。 障がい認定を受けていない場合は提出不要 |
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| 入院や外来診療費が高額のため、窓口負担を限度額に |  更新日 2019年7月25日 |
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| 特定疾病で長期にわたり医療費がかかる |  |
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| 病気やケガで仕事を休み、給与の支給がない | Ａ３版で印刷する人はこちら 更新日 2019年4月26日 |
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| Ａ４版で印刷する人はこちら 更新日 2019年4月26日 |
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 更新日 2019年8月19日 |
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 更新日 2019年4月26日 |
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| 市区町村での医療費の助成を受ける | |
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| 自動車事故などにあった時 |  ※交通事故の場合 |
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| 喧嘩によるケガをした時 | ※喧嘩・咬創など交通事故以外 |
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| その他 | 限度額適用認定証を失くされた場合 |  |
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| 70歳以上の方で収入額が一定の基準（基準収入額）に満たない場合 |  |
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| 高額な医療費の支払い資金を借りたい |  |
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| 被扶養者認定に際しての添付書類一覧 |  |
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