• ホームへ
  • 当健保組合のご案内
  • 健康保険とは
  • 保険給付とは
  • 各種申請書は
こちらから
  • 健康づくり事業
  • 所在地連絡先

ホーム > 各種申請書ダウンロード

文字の大きさ変更

  • 文字サイズ:標準
  • 文字サイズ:大きく

各種申請書ダウンロード

ケース 申請用紙ダウンロード(PDF)
保険証の内容に変更がある 氏名に誤りがあった 被保険者・被扶養者氏名変更・生年月日変更届 記入例
保険証にトラブルが… なくした、汚れた、破損した 被保険者証再交付申請書
(兼滅失届) 記入例
被扶養者に変更がある 新たに被扶養者とする 被扶養者異動届 記入例
被扶養者状況届 記入例
被扶養者からはずれる 被扶養者異動届 記入例
結婚した 配偶者を被扶養者にする 被扶養者異動届 記入例
被扶養者状況届 記入例
氏名が変わった 被保険者・被扶養者氏名変更・生年月日変更届 記入例
雇用保険受給延長に関する誓約書 雇用保険受給延長に関する誓約書 記入例
赤ちゃんが産まれた 子どもを被扶養者にする 被扶養者異動届 記入例
被扶養者状況届 記入例
市区町村等医療費助成届 記入例
出産費用が42万円未満だったとき 出産育児一時金等内払金
差額請求書 記入例
出産費用を全額立替えたとき 出産育児一時金請求書 記入例
出産手当金の支給を受ける 出産手当金請求書 ※原稿サイズをA3サイズに変更の上、A3サイズで印刷してください。 記入例
受取代理制度を利用するとき
(事前届け)
出産手当金請求書 記入例
退職する 任意継続被保険者になる 任意継続被保険者
資格取得申請書 記入例
預金口座振替依頼書 記入例
家族に不幸があった 本人が亡くなった 埋葬料(費)請求書
更新日 2018年7月9日
記入例
家族が亡くなった 埋葬料(費)請求書
更新日 2018年7月9日
記入例
被扶養者異動届 記入例
はり・きゅうを受けた時 療養費支給申請書(はり・きゅう) 記入例
同意書(はり・きゅう用)  
あん摩・マッサージをうけた時 療養費支給申請書(あん摩・マッサージ) 記入例
同意書(あん摩・マッサージ用)  
病気やケガをした 保険証忘れ及び旧保険証の利用による立替払い 療養費支給申請書
更新日 2018年4月5日
記入例
小児弱視等の治療用眼鏡等を購入した 療養費支給申請書
更新日 2018年4月5日
記入例
コルセット等を装着した 療養費支給申請書
更新日 2018年4月5日
記入例
装具作成確認書
更新日 2018年1月11日
記入例
治療用装具の写真について
更新日 2017年1月23日
記入例
療養費同意書
障がい認定を受けている方
 
入院や外来診療費が高額のため、窓口負担を限度額に 限度額適用認定証申請書
更新日 2018年7月1日
記入例
特定疾病で長期にわたり医療費がかかる 特定疾病療養受療証交付申請書 記入例
病気やケガで仕事を休み、給与の支給がない A3版で印刷する人はこちら傷病手当金・付加金請求書
更新日 2016年7月5日
記入例
A4版で印刷する人はこちら傷病手当金・付加金請求書
更新日 2016年7月5日
同意書
更新日 2016年6月3日
記入例
給付申請書等提出遅延理由書  
市区町村での医療費の助成を受ける 医療費助成制度該当届 記入例
自動車事故などにあった時 第三者行為による傷病届
※交通事故の場合
記入例
念書 記入例
事故発生状況報告書 記入例
人身事故証明入手不能書 記入例
喧嘩によるケガをした時 第三者行為による傷病届
※喧嘩・咬創など交通事故以外
記入例
念書 記入例
事故発生状況報告書  
その他 限度額適用認定証を失くされた場合 限度額適用認定証滅失届 記入例
70歳以上の方で収入額が一定の基準(基準収入額)に満たない場合 高齢受給者基準収入額適用申請者 記入例
高額な医療費の支払い資金を借りたい 高額医療費貸付金申込書 記入例
被扶養者認定に際しての添付書類一覧 被扶養者認定に際しての必要添付書類

PDF形式のファイルをご利用いただくためにはAcrobat Readerが必要です。
Acrobat Readerをお持ちでない方は、ボタンをクリックして、記載された注意事項に従ってダウンロードし、ご利用ください(無償)。

ADOBE READERへ